Ольга Евстифеева
Анкета для родителей «Давайте познакомимся»
Давайте познакомимся
«Давайте познакомимся»
Уважаемые родители! Просим Вас ответить на ряд вопросов, которые помогут нам познакомиться с вашей семьей и в дальнейшем сотрудничать на благо ребенка (конфиденциальность информации гарантируем).
Расскажите о своей семье
1. Ф. И. О. ребенка ___
2. Дата рождения (число, месяц, год) ___
3. Домашний адрес ___телефон___
Публикация «Анкета для родителей „Давайте познакомимся“» размещена в разделах
4. Жилищные условия (отметить): снимают общежитие 1-комн. 2-х комн. 3-х комн. и более
5. Материальные условия (отметить): хорошее удовлетвор. неудовлетвор.
6. Сведения о родителях
МАТЬ:
Ф. И. О. ___
Возраст ___Образование___
Место работы ___тел___
Должность ___
Увлечения, интересы ___
О Т Е Ц:
Ф. И. О. ___
Возраст ___Образование ___
Место работы ___ тел___должность ___
Увлечения, интересы ___
7. История развития ребенка
Какая беременность по счету? ___
Какие по счету роды? ___
Течение беременности (ранний токсикоз, поздний токсикоз, травмы, хронические или инфекционные заболевания, гипо- или гипертония, без патологии и др.) Возраст матери к моменту родов ___
Течение родов (быстрые, затяжные, преждевременные, обезвоженные, родовая травма, асфиксия плода, стимуляция, резус-конфликт, вес при рождении и др.)
Раннее физическое развитие (вовремя ли начал держать голову, сидеть, ходить, отставание в физическом развитии, без патологии)
Как взял грудь ___Как сосал ___
Наблюдались ли срыгивания, поперхивания ___Грудное вскармливание до ___
Заболевания ребенка (травмы, ушибы головного мозга, частые ОРЗ, хронические заболевания) Раннее речевое развитие (когда появилось гуление, лепет, первые слова, понятная фраза)
Было ли прерывание речевого развития (в каком возрасте, причины, длительность)
Какие звуки долго произносились неправильно ___
Использование жестов ___
Занимались ли с логопедом, с какого возраста___
8. Есть ли нарушения речи у членов семьи (какие?) ___
9. Обращались ли к специалистам (диагноз) ___
10. Что беспокоит Вас в речевом развитии ребенка? ___
11. Исправляете ли Вы его речевые ошибки? ___
12. Как ребенок относится к своему речевому дефекту
(не замечает; замечает, но не реагирует; замечает и переживает? ___
13. Ответы на какие вопросы, касающиеся логопедической работы, Вы хотели бы получить. Напишите, пожалуйста, проблематику вопросов___
14. Другие члены семьи (Ф. И. О., возраст, место работы, учебы) дети___
15. Кто преимущественно в вашей семье занимается воспитанием ребенка?
16. Принципы воспитания в семье (строгое, требовательное, мягкое, демократичное, пользуетесь уговорами, исполняете желания ребенка, разрешаете ему поступать так, как он хочет)
меры наказания ___
меры поощрения ___
17. Что Вам больше всего нравится в вашем ребенке (опешите его характер, интересы?
18. Имеете ли Вы возможность и желание посещать индивидуальные занятия с Вашим ребенком, родительские собрания, индивидуальные консультации (удобное для вас время?___
Благодарим за искренние ответы!
