Вита Вячеславовна Охотникова
Объяснение патогенеза ММД как поражения ГМ в результате воздействия поражающих факторов на ранних этапах нейрогенеза
В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассматриваются как последствия ранних негрубых локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии.
При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности, т. е. парциальные отклонения в развитии ВПФ
Публикация «Объяснение патогенеза ММД как поражения ГМ в результате воздействия поражающих факторов на ранних этапах нейрогенеза» размещена в разделах
К синонимам ММД относятся: гиперкинетический хронический мозговой синдром, или минимальное повреждение мозга, или легкая детская энцефалопатия, или легкая дисфункция мозга.
В последние 25 лет регистрируется резкий рост числа детей с ММД во всех цивилизованных странах мира.
В настоящее время существует целый ряд концепций, описывающих предполагаемые механизмы развития ММД.
Считается, что рост количества детей с ММД является результатом особых изменений в жизни людей за последние десятилетия. Это и широкое использование антибиотиков, и нарушенная экология, и гиподинамия. Американские неврологи выделяют около 200 причин ММД. Среди них даже постоянная езда на автомобиле, которая нарушает кровообращение в органах малого таза.
Данное заболевание относится к так называемым перинатальным энцефалопатиям. До 80% детей, рождённых в нашей стране, имеют перинатальные повреждения ЦНС
Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в перинатальный период.
По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода условно можно разделить на:
1) гипоксически-ишемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия);
2)травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением головки плода в момент родов;
3) смешанные, гипоксически-травматические поражения центральной нервной системы.
В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов и новорожденного в первые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на первом году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте.
К перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний постнатальный периоды.
1) Антенатальный (начинается на 28 неделе внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта).
Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы в антенатальном периоде:
- Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации;
- Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности;
- Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины;
- Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ;
- Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.);
- Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.);
- Внутриутробные инфекции;
- Обострения хронических заболеваний будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма;
- Интоксикации;
- Действие различных видов излучения;
- Генетическая обусловленность.
Имеет большое значение и невынашивание беременности, когда ребенок рождается недоношенным или биологически незрелым вследствие нарушения внутриутробного развития.
Необходимо обратить внимание на то, что в первом триместре внутриутробного развития закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а формирование плацентарного барьера начинается лишь с третьего месяца беременности. Возбудители таких инфекционных заболеваний, как токсоплазмоз, хламидиоз, листереллез, сифилис, сывороточный гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы плода, и в том числе формирующуюся нервную систему ребенка. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает центральная нервная система. В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер, воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков развития плода, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка и внутриутробную гипотрофию.
Одной из главных причин ПЭП является внутриутробная инфекция (микробная, вирусная, грибковая, которая часто обусловлена низким иммунитетом матери. Что происходит с мозгом ребёнка, который внутриутробно инфицирован? Воспалительный процесс, вызванный инфекционным поражением, может проявляться тотально, локально или мозаично. Большинство органических поражений ЦНС носят именно мозаичный характер, когда здоровые участки мозга соседствуют с повреждёнными. Воспалительный процесс уничтожает клетки серого вещества, и этот поражённый участок замещается белым веществом. Когда белого вещества столько, сколько нужно, оно обеспечивает хорошую проводимость нервного импульса. Но если белого вещества слишком много – переключение начинает страдать.
Кроме того, воспалительный процесс высасывает кальций из костей, зачатков зубов, ногтей, т. е. тех мест, где он есть. Кальций откладывается в сосудах, в результате чего сосуд становится хрупким и нарушается его проходимость, т. е., медленнее течёт ликвор и кровь. Это приводит к застойным явлениям в одном участке мозга, в то время как в другой участок кровь и ликвор просто не поступают.
2) Интранатальный (включает в себя непосредственно сам акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка);
Причины ПЭП в интранатальном периоде:
- Длительный безводный период;
- отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция родовой деятельности;
- недостаточное раскрытие родовых путей;
- стремительные роды;
- применение ручных родовспомогательных приемов;
- кесарево сечение;
- обвитие плода пуповиной;
- большая масса тела и размеры плода.
Родовые травмы чаще носят вторичный характер, т. к. плод повреждается в родах, потому что он внутриутробно инфицирован, слаб, и не может в полном объёме выдержать родовую ситуацию. Кстати, в Скандинавских странах, где уровень родовспоможения очень высок, детей с ММД рождается больше, чем в России.
Некоторые авторы (например, невролог, доктор медицинских наук, профессор Власюк Василий Васильевич) частой причиной ММД называют острую гипоксию головного мозга плода в интранатальном периоде, вызывающую инфаркты (некрозы) белого вещества головного мозга плода и новорождённого.
Автор подчёркивает, что опасна быстро, в течение нескольких минут наступающая гипоксия (острая гипоксия или дистресс плода, с которой защитные механизмы плода не справляются. Острая гипоксия может вызвать страдание и гибель участков белого вещества головного мозга.
При гипоксии головного мозга в родах меньше всего страдают клетки коры, так как они начинают работать только после рождения ребёнка, во время родов им нужен минимум кислорода. При гипоксии в родах кровь перераспределяется и прежде всего поступает к клеткам ствола головного мозга, где находятся важнейшие для жизни центры - центр регуляции кровообращения и центр регуляции дыхания (из него, после рождения ребёнка, поступит сигнал сделать вдох). Таким образом, наиболее чувствительными к гипоксии у плода являются клетки нейроглии, находящиеся в большом количестве между корой и стволом головного мозга, в подкорковой зоне - области Белого вещества головного мозга (БВМ).
Клетки нейроглии после рождения ребёнка должны обеспечить процесс миелинизации. Каждая клетка коры головного мозга - нейрон имеет отростки, соединяющие его с другими нейронами, и самый длинный отросток (аксон) идёт к нейронам ствола головного мозга. Как только происходит миелинизация - покрытие этих отростков специальной оболочкой, нейроны коры головного мозга могут посылать сигналы в подкорку и ствол головного мозга и получать ответные сигналы.
Чем больше клеток нейроглии пострадает от гипоксии в родах, тем больше трудностей для нейронов коры головного мозга в налаживании связей с подкоркой и стволом мозга, так как нарушается процесс миелинизации. То есть нейроны коры головного мозга не могут выполнять полноценно и вовремя, регуляцию и управление нижележащими отделами мозга.
3) ранний неонатальный периоды (соответствует первой неделе жизни ребенка и характеризуется процессами адаптации новорожденного к условиям внешней среды).
Причинами ММД в постнатальном периоде являются:
- нейроинфекции (такие, как энцефалит, менингит и т. д.);
- черепно-мозговые травмы.
В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации).
