Подлесных Елена
Дифференциальная диагностика первичных нарушений речевого и психического развития
Дифференциальная диагностика первичных нарушений речевого и психического развития.
Дифференциальная диагностика безречевых детей
Дифференциальная диагностика безречевых детей, особенно в дошкольном возрасте, представляет значительные трудности, что обусловлено сходством внешних проявлений и вероятной общностью других патогенетических механизмов.
Публикация «Дифференциальная диагностика первичных нарушений речевого и психического развития» размещена в разделах
Действительно, иной раз бывает трудно выделить первичное нарушение и вторичные проявления. Для этого, как правило, требуется дополнительное динамическое изучение. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика сенсорной алалии и интеллектуальной недостаточности; моторной алалии, разнообразных задержек речевого развития и интеллектуальной недостаточности; анартрии и интеллектуальной недостаточности при ДЦП; сенсорной алалии, интеллектуальной недостаточности и аутизма.
При психолого-педагогическом обследовании безречевых детей необходимо следовать принципам, выявляющим возможные причины, механизм и симптоматику расстройств. Это поможет постановке правильного речевого диагноза.
Диагностику безречевых детей следует проводить с учетом следующих принципов:
• комплексного подхода (дает возможность прогнозирования коммуникативного и речевого, вербального развития);
• системного структурно-динамического изучения психического развития (позволяет повысить эффективность психолого-педагогического изучения в целом);
• качественного анализа структуры дефекта (предоставляет материал для оценки
деятельности);
• целостного анализа психического развития ребенка (позволяет вскрыть соотношения между первичным и вторичным дефектом и др).
Логопедическое обследовании безречевых детей
Логопедическое обследование включает в себя три основных раздела:
1. Тщательное изучение условий воспитания и динамики речевого и
общего психического развития, которое проводится на основе беседы с
родителями и анализ документов о ребенке (выписка врача, характеристика
воспитателя и пр.).
2. Логопедическое и психолого-педагогическое обследование с
подробной регистрацией вербальной и невербальной деятельности
дошкольника.
3. Анализ и педагогическая оценка всех полученных данных.
Прежде чем начинать обследование ребенка, важно всесторонне изучить медицинскую и биографическую документацию, провести беседу с родителями о развитии ребёнка.
Сбор анамнеза
Условия воспитания. Где воспитывался ребенок. Каково речевое окружение : двуязычная среда, недостатки речи в семье. Получал ли логопедическую помощь, если да, то какую и в течение какого времени, каковы были результаты. Имели ли место тяжелые соматические заболевания в период раннего речевого развития. Не находился ли длительно в больницах.
Поведение. Общается ли с детьми своего возраста, младше себя, старше себя или предпочитает находиться (играть) в одиночестве. Спокойный, беспокойный, контактный, конфликтный, ласковый. Имеются ли различия в поведении дома и вне семьи.
Игры и интересы. Какие игрушки любит и как их использует: неосмысленно манипулирует попавшимися под руку игрушками, предметами; использует игрушки по назначению; организует сюжетную игру. Как относится к своим игрушкам: игрушка быстро надоедает, ребенок ломает их, предпочитает одну, любимую игрушку и т. д. Как играет: молча или сопровождает свои игровые действия различными звукосочетаниями. Желательно записать продуцированные звукосочетания, если они имеют место во время обследования ребенка, который занят игрой.
Моторное развитие. Ловкий, неловкий, обслуживает себя или нет.
Умеет ли сам застегивать и расстегивать пуговицы, развязывать и завязывать шнурки. Какой рукой ест, хватает, держит карандаш. Самостоятельно ест или ребенка кормят. Хорошо ли жует пищу или «давит» ее. Как глотает, часто ли поперхивается.
Наблюдения воспитателей. Если ребенок посещает дошкольное учреждение, то узнать у родителей, какие замечания в его адрес имелись со стороны воспитателей. Как справляется с программным материалом, что особенно трудно дается. Если есть характеристика из дошкольного учреждения, то внимательно с ней ознакомиться.
Раннее речевое развитие.
Логопедическое обследование включает в себя сбор данных об особенностях доречевого, раннего речевого и психического развития ребенка до момента обследования. Опираясь на данные медицинской документации и беседы с родителями, выясняется время появления и характер крика, гуления, лепета, а затем первых слов и простых фраз.
Когда стал узнавать близких, когда стал реагировать на звук, на свое имя. Когда и как протекал период лепета (активно, неактивно и т. д.). Когда стал понимать обращенные просьбы (до года, после года) : «иди ко мне», «поцелуй маму», и т. п. Что понимает из речи взрослых в настоящее время. Переспрашивает ли и как часто. Какие и когда появились первые осмысленные слова. Обратить внимание, были ли это целые слова мама, папа или только части их – «ма», «па». Имело ли место смешение лиц, окружающих ребенка (маму называл «баба», слово «ма» относил ко многим женщинам). Когда стали появляться новые слова. Как шло развитие речи после появления первых фраз (очень медленно, медленно, динамично, бурно). Когда родители заметили отставание в развитии речи.
Что в настоящее время беспокоит родителей (полное отсутствие речи, говорит только несколько слов, сильно искажает слова, мало говорит и т. д.).
При сборе анамнестических сведений обращает на себя внимание отсутствие или резкое ограничение лепета. Родители отмечают молчаливость, характеризуют детей как понимающих, но не желающих говорить. Отсутствие возможности общения родители в ряде случаев ошибочно расценивают как проявление упрямства и лени. Вместо речи развиваются мимика и жестикуляция, которыми дети пользуются
избирательно в эмоционально окрашенных ситуациях общения. Первые слова появляются поздно, фразовая речь в большинстве случаев начинает формироваться только после 5–6 лет. Родители подчеркивают, что, кроме отставания в речи, дети в остальном развиваются нормально.
Особенности диагностики безречевых детей
С чего же начинать диагностику, если с большим трудом удается организовать деятельность безречевого ребенка, если его внимание крайне неустойчиво, налицо эмоциональная лабильность?
В первую очередь установить эмоциональный контакт с неговорящим ребенком, снять напряжение, развить предпосылки позитивного общения, восприятие, внимание, память, используя в течение всего дня соответствующие игры и упражнения.
Вначале необходимо понаблюдать за ребенком в игровой и бытовой деятельности.
У неговорящего ребенка необходимо уточнить состояние слуха. Это нужно для отграничения детей с сенсорной алалией от детей со сниженным слухом и преиму-щественным нарушением восприятия.
Далее следует выявить степень владения практическими навыками: самообслу-живание, бытовые действия, предметно-практическая деятельность.
Очень значимо для безречевого ребенка развитие личностных качеств — доброты, терпения, усидчивости, умения подчиняться требованиям взрослых.
Уважаемые коллеги, запомните: родители не должны доделывать или дублировать вашу работу. Их основная задача: создание необходимого эмоционального фона, формирование навыков общения, закрепление полученных умений в течение всего дня. Неговорящий ребенок должен вовлекаться в общение не только на специально организованных занятиях, но и в режимных моментах, на прогулке, в игре, чтобы полученные умения не были «пассивным багажом», а обеспечивали основу, на которой можно успешно строить дальнейшее обучение.
Процесс диагностирования должен быть организован таким образом, чтобы каждый безречевой ребенок мог реагировать на том уровне и такими средствами, которые ему доступны. Формы общения между специалистом, проводящим обследование, и самим ребенком должны предполагать учет его минимальной реакции (улыбка, жест, знак отрицания, фиксация взгляда).
Обследование обычно не заканчивается разовой встречей с ребенком.
В арсенале специалиста, проводящего обследование, должен быть не только дидактический материал, но и различные аксессуары (бусы, шляпки, перчатки, кольца, светящиеся игрушки, фонарик) — все эти предметы помогут заинтересовать ребенка и наладить с ним контакт. Вместо муляжей лучше использовать настоящие фрукты, цветы, посуду и т. д. Необходимо применять различную стимуляцию, положительное подкрепление деятельности ребенка. Именно в атмосфере эмоционального комфорта в большей степени могут выявиться потенциальные возможности безречевых детей.
Главная задача специалиста, проводящего обследование безречевого ребенка, — правильное определение первичного нарушения, т. е. избежание диагностических ошибок.
Логопедическое обследование безречевых детей должно носить комплексный характер. Условно его можно разделить на три части.
1 часть — изучается понимание речи, обследуются состояние импрессивной речи, слуховое внимание и фонематическое восприятие.
Цели:
— выявить особенности фонематического восприятия речи и понимания смыслового содержания звукового потока — семантический и эмоциональный смысл;
— уточнить наличие готовности ребенка к общению, тенденции к совершенствованию языковой системы.
Задания
• Выявление объема и точности словаря.
Задание 1. Предложите ребенку показать игрушки, например: «Покажи куклу (матрешку, мишку)». Затем видоизмените задание: «Возьми куклу (матрешку.)».
Предложите подать поочередно игрушки: «Дай мне куклу (матрешку.). Если ребенок справляется с заданием, предложите ему узнать знакомые предметы на картинке (шкаф, мяч, чашка).
Задание 2. Предложите показать обиходные предметы: стол, ложку, платье, носки.
Задание 3. Выяснение знаний слов обобщающего характера. В комнате сгруппируйте предметы по темам: одежда, игрушки. Предложите ребенку найти те или иные предметы: «Найди посуду и др.»
Задание 4. Знание частей тела (рука, голова и т. д.) и частей туловища игрушечных животных (лапа, хвост). Предложите ребенку: «Покажи свою руку», «Где лапка у зайчика?»
Задание 5. Соотнесение предметов с их назначением. Положите перед ребенком знакомые предметы: яблоко, мяч, зубную щетку. Задайте вопросы: «Чем ты играешь? Чем чистишь зубы? Что ты ешь?» Затем замените предметы на предметные картинки и повторите вопросы.
Задание 6. Выяснение объема глагольной лексики.
Разложите перед ребенком сюжетные картинки, на которых одно и то же лицо (девочка или мальчик) совершают различные действия. Предоставьте ребенку возможность рассмотреть картинки, а затем показать нужную в ответ на вопрос: «Покажи, где девочка идет (стоит, умывается и т. д.)».
Задайте вопросы к названиям изображенных на картинке действий, выраженными
возвратными глаголами: «Покажи, кто умывается (стоит, бежит)».
Положите перед ребенком две картинки с изображенными действиями в сходной ситуации. Предложите ему показать нужную в ответ на вопросы: «Покажи, кто умывается? Кто вытирается?» (ест/пьет, бежит/идет и др.).
Задание 7. Понимание названий признаков предметов.
Предложите ребенку сравнить предметы в комнате и показать их, ответив на вопросы: «Где большой стол? Где маленький? (толстая/тонкая палка, длинная/короткая лента)»;
«Какой кубик больше? Какой меньше? (карандаш длиннее/короче, пирамидка выше/ниже)»; «Где красный, синий мячик?»
• Выявление дифференциации элементарных грамматических форм.
Задание 1. Понимание форм единственного и множественного числа имени существительного: «Где кукла? Где куклы? (пирамидка/пирамидки и т. д.)»
Задание 2. Понимание предлогов, отражающих пространственные взаимоотношения: «Положи игрушку в коробку (за коробку, под коробку, перед коробкой)».
Задание 3. Понимание уменьшительно-ласкательных суффиксов: «Покажи, где стол? Где столик? (кукла/куколка и т. д.)».
• Понимание предложений.
Задание 1. Выполнение инструкции: «Закрой глаза (подними ножку, принеси кубик)».
Задание 2. Установление возможности запомнить и выполнить два действия, сформулированные в одной просьбе: «Возьми мишку и посади его на стул (подойди к столу и возьми карандаш, возьми кубики со стола и сложи их в коробку)».
• Исследование слуховых функций и фонематического восприятия.
Задание 1. Выяснение ориентировочно-поисковой позы на звучание предметов: найти
звучащую игрушку-пищалку в комнате и проследить взглядом за ее перемещением.
Задание 2. Выяснение направленности слухового внимания: с закрытыми глазами указать, откуда доносится звук, и повернуться лицом в этом направлении.
Задание 3. Узнавание и различение гласных звуков из ряда.
Произнесите ряд гласных звуков (не более трех). Предложите ребенку поднять руку (хлопнуть в ладоши, услышав определенный звук (заранее условленный).
2 часть — изучаются неречевые функции.
Цели:
— определить особенности сенсомоторного и тактильного восприятия, способность к целенаправленной деятельности, степень концентрации внимания на объекте;
— в составе этих функций выделить специфические компоненты.
Задания
Задание 1. Ориентировка в окружающем пространстве.
Попросите ребенка показать «верх/низ», а также направления: «Покажи, где группа? (окно, дверь)».
Дайте ребенку лист бумаги, свернутый в трубку («подзорная труба») и предложите, смотря в нее, разглядеть предметы на окне (шкафу, столе).
Задание 2. Ориентировка на плоскости. На глазах ребенка постройте домик из заготовленных частей (домик — квадрат, труба — прямоугольник) и предложите: «Покажи, где крыша? Где труба?»
Задание 3. Наличие праксиса позы при имитации движений (в плане общей моторики). Предложите ребенку повторить за вами отдельные движения (присесть, встать, топнуть, прыгнуть).
Задание 4. Наличие праксиса позы при выполнении проб на мелкую моторику, возможность дифференцированности движений пальцев и способности к переключению.
Повторить последовательно позы «кулачок», «крыша», «кружок», «очки».
Чередуйте по две позы: «кулак/ладонь», «ладони/лодочка».
Предложите ребенку поочередно коснуться каждым пальцем, начиная со второго, большого пальца той же руки.
Задание 5. Оральный праксис. Предложите ребенку по подражанию выполнить несколько действий: улыбнуться; надуть щеки; вытянуть губы в трубочку; опустить кончик языка вниз и т. д.
Задание 6. Способность к переключению движений. Предложите ребенку повторить вслед за собой по два движения.
Задание 7. Конструктивный праксис: воспроизвести из двух, затем трех палочек фигуру по образцу, создать конструкцию по памяти.
Задание 8. Сформированность операций зрительно-пространственного анализа и синтеза и последовательной реализации конструктивной деятельности: сложить разрезные картинки из 2—3 частей с прямым краем; облегченный вариант кубиков Кооса.
3 часть — изучаются невербальные компоненты коммуникации.
Цели:
— выявить непроизвольные реакции и жесты, используемые в невербальном общении;
— изучить актуальные и потенциальные возможности развития общения ребенка, степень спонтанности в приобретении навыков общения.
Задания
Задание 1. Предложите ребенку поздороваться с вами за руку.
Задание 2. Реакция на незнакомого человека. В кабинет входит незнакомый ребенку человек и заводит с вами разговор.
Задание 3. Реакция на впечатление. Ребенок входит в кабинет с хорошо знакомой обстановкой. На столе находится новая яркая игрушка.
Задание 4. Способность к подражанию: предложите ребенку копировать ваши жесты и мимику.
Задание 5. Попросите ребенка показать жестом хорошо знакомые действия: пить, есть, гладить (кошку).
Задание 6. Моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых жестов (да, нет, хочу, дай).
Задание 7. Без словесной инструкции предложите ребенку понять ваши жесты и выразительные движения (указательный жест, покачивание головой, жест отрицания).
Задание 8. Способность изображать и играть роль: «Полетай как птичка», «Попрыгай как зайчик», «Потопай как мишка».
Симптоматика отсутствия речи
Логопедическое обследование позволит вам выявить разные уровни понимания речи — от удовлетворительного до полного непонимания. Детям с моторной алалией, интеллектуальной недостаточностью и анартрией доступно выполнение проб, связанных с обобщением и классификацией лексического материала. У детей с моторной алалией отмечается продуцирование неясного звукокомплекса, содержание которого понятно лишь в конкретной ситуации. Наибольшие трудности отмечаются
при понимании предикатов.
Для детей с интеллектуальной недостаточностью, нарушением слуха и моторной алалией акт предикации представляет недостаточно устойчивую вербальную единицу, не связанную со значимым компонентом данной ситуации.
У детей с сенсорной алалией, аутизмом и некоторыми сочетанными формами нарушений семантическое и смысловое понимание характеризуется крайней недостаточностью.
Слабослышащие дети и дети с сенсорной алалией при восприятии речи опираются на мимику, жест и интонацию взрослого. На способность понимания речи слабослышащих детей оказывают влияние темп речи говорящего и другие просодические особенности.
Понимание грамматических форм у безречевых детей ограничивается единичными случаями. Несформированность лексических единиц говорит о недостаточном усвоении глубинных семантических значений второго уровня (понимание предлогов, уменьшительно-ласкательных существительных).
Понимание элементарной ситуативной речи и выполнение несложных инструкций у безречевых детей удовлетворительное, особые затруднения возникают при усложнении грамматического оформления высказывания. Дети с моторной и сенсорной алалией, анартрией могут ориентироваться в условиях коммуникативной ситуации на примитивном уровне, дети с аутизмом не реагируют на обращение.
Слуховые функции и фонематические представления у большинства безречевых детей диффузны, отмечается нечеткость звукового восприятия, слабая ориентация в узнавании звуков. Наибольшие трудности вызывают задания на выявление направленности слухового внимания, узнавание и различение гласных звуков из ряда. Объем слухоречевой памяти крайне недостаточный у всех детей.
У безречевых детей отмечается нарушение многих высших психических функций. Лучше справляются с неречевыми заданиями дети с моторной и сенсорной алалией и нарушением слуха. Расположение предмета в пространстве и определение его местоположения крайне затруднительно для детей с интеллектуальной недостаточностью, анартрией и некоторыми сочетанными формами нарушений (моторная алалия и дизартрия, анартрия и интеллектуальная недостаточность). Особые трудности для этих дошкольников представляют задания на соотнесение деталей с одновременным учетом цвета и формы, ориентировку в схеме тела.
Отсутствие речи обусловливает ряд особенностей невербальных компонентов коммуникации, вызывая их своеобразие у детей с различными клиническими формами речевой патологии. Дефицит невербальных компонентов коммуникации встречается у большинства детей.
Дети с моторной и сенсорной алалией и нарушением слуха пользуются для общения жестами и мимикой. У детей с анартрией выполнение любых движений вызывает повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре, они практически не используют невербальные средства общения.
У некоторых детей с интеллектуальной недостаточностью и сочетанными формами речевой патологии понимание речи подтверждается невербальными средствами: жестом, показом.
Наиболее часто наблюдаются указательные и описательные жесты. В отдельных случаях дети с моторной и сенсорной алалией пользуются интонационными средствами для передачи смыслового содержания игровой ситуации.
При диагностике моторной алалии могут возникнуть трудности разграничения с интеллектуальной недостаточностью. У детей с моторной алалией отмечается поиск правильной артикуляции, неумение выполнить комплекс последовательных движений. Парезы артикуляционной мускулатуры отсутствуют. Тональный слух удовлетворительный. Пассивный словарь и понимание ситуации достаточные, но от-
мечаются трудности в понимании грамматических форм и развернутого текста. Характерным признаком является несформированность ритмической структуры. При пониженной моторной активности, недостаточной ритмичности, нарушении динамического и статического равновесия широко используются паралингвистические средства: жест, мимика, пантомима. У многих детей отмечается левшество или амби-
декстрия. Наиболее информативными в данных случаях будут трудности плавного переключения от одной артикуляции к другой и невозможность воспроизведения предложенного ритмического рисунка отхлопывание при хорошем понимании обращенной речи. При совместном обследовании с врачом-психоневрологом речевое
нарушение в данных случаях диагностируется как моторная алалия. Наглядно это проиллюстрирует выписка из истории болезни.
Если у ребенка нарушено понимание обращенной к нему речи, нередко возникает вопрос о дифференциации сенсорной алалии с интеллектуальной недостаточностью, аутизмом или тугоухостью. При сенсорной алалии дети слышат, но не понимают обращенную к ним речь. У детей избирательно затруднено образование условных связей на звуковые раздражители достаточной громкости. Непостоянство слуховой функции зависит от повышенной возбудимости или заторможенности, соматического состояния и обстановки, в которой проводится обследование. Дети проявляют беспокойство, повышенную чувствительность к звукам, безразличным для окружающих: шум сминаемой бумаги, шуршание. Импрессивный словарь
неустойчив, узнавание предметов — избирательно. Отмечаются трудности включения и переключения внимания. Для общения часто используются мимика и жесты, игровые действия могут сопровождаться модулированным лепетом. Критичность таких детей снижена, поведение — хаотичное, действия — импульсивные. Наиболее информативно то, что такой ребенок слышит, но не понимает обращенной к нему речи. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как сенсорная алалия.
В случаях несформированности рефлексов на звуковые стимулы представляет трудности дифференциальная диагностика тугоухости, сенсорной алалии. У детей с
сенсорной алалией отмечается гиперакузия. В отличие от них у ребят с тугоухостью
увеличение громкости обращенной к ним речи улучшает ее понимание. У дошкольников с тугоухостью отмечаются особенности поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, двигательной растор-моженности. Функция активного внимания снижена, импрессивный словарь недостаточный. Отмечается активное использование невербальных средств коммуникации. Наиболее информативно то, что такие дети пытаются всматриваться в лицо говорящего. Объективное исследование затруднено, но отмечено, что развитие психики протекает с отклонениями от нормы, а все компоненты языковой системы нарушены. Дошкольники с подобными симптомами обязательно и должны быть обследованы отоларингологом и сурдологом. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при нарушении слуха.
Интерпретация диагностических данных осуществляется путем количественно-качественной оценки. Адекватность трактовки зависит от верной фиксации исходных данных и раскрытия системы взаимосвязей. Окончательное заключение о состоянии речи дошкольника ставится только после тщательного изучения и сопоставления совокупности результатов обследования.
Судьбу ребенка решает не дефект, а социальные его последствия. Поэтому работа специалиста, проводящего диагностику, должна быть ориентирована на выявление не столько слабых сторон нарушенной функции, сколько сохраненных возможностей.
