Дефектолог
Анкетные данные для оформления речевой карты для детей с алалией
Ф. И___
Дата рождения___
Дата обследования___
Возраст (на момент обследования)___
Домашний адрес, телефон___
Прибыл из: детского сада/семьи___
Дата поступления в логопедическую группу___
Диагноз районной медико-психолого-педагогической комиссии___
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Мать:
Ф. И. О___
Дата рождения___
Образование/профессия___
Наличие/отсутствие работы (на данный момент)___
Отец:
Публикация «Анкетные данные для оформления речевой карты для детей с алалией» размещена в разделах
Ф. И. О___
Дата рождения___
Образование/профессия___
Наличие/отсутствие работы (на данный момент)___
Другие члены семьи___
ИНФОРМАЦИЯ ОТ РОДИТЕЛЕЙ
Жалобы родителей___
Психическое и речевое развитие ребенка (со слов родителей)___
Пожелания о пребывании в логопедической группе___
Речь родителей (грамотность, построение фразы, связность и логичность, аграмматизмы, богатство языковых средств)___
Наследственные заболевания___
ДАННЫЕ О РАЗВИТИИ РЕЧИ
Гуление___
Характер гуления (длительность звуков, их сочетание, отдельные певучие звуки)___
Лепет___
Характер лепета (звуковой, слоговой)___
Первые слова (усеченные, односложные, итеративной структуры МАМА, ПАПА, звукоподражания, количество слов)___
Речь в настоящее время (использование жестов, речевая активность, понимание речи окружающих)___
Речевая среда (общение с ребенком, исправление речи, требование повторений, ответов на вопросы)___
Занятия с логопедом (были/не были до этого, длительность, результаты)___
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
Беременность по счёту___
Возраст матери (в период родов)___
Характер беременности (падения, травмы, психозы, заболевания матери)___
Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные)___
Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)___
Крик (был, нет)___
Асфиксия (белая, синяя)___
Резус-фактор___
Вес/рост ребенка при рождении___
Вскармливание (день кормления после рождения, грудь взял активно, с помощью, не взял, срок окончания грудного вскармливания)___
Сосание (активное, с засыпаниями, быстрое утомление, срыгивания, поперхивания)___
Последующее вскармливание (смешанное, искусственное)___
Выписка из родильного дома (день после родов)___
Дополнительное пребывание в роддоме (срок, причины)___
Особенности раннего развития:
Удерживание головы___
Сидение___
Стояние___
Хождение___
Зубы (количество первых зубов, количество зубов к 1 году)___
Перенесенные заболевания:
До 1 года___
После 1 года___
До 3 лет___
Органические заболевания нервной системы (инфекционные заболевания, бактериальная, микробная инфекции, нейроинфекции, интоксикации, травмы, вирусное поражение)___
Ликвородинамические нарушения (гидроцефалии различной степени) после ЧМТ/инфекционных поражений нервной системы___
Инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, грипп, краснуха и т. д.)___
Соматические болезни (простудные заболевания, пневмония, воспалительные процессы уха и т. д.)___
Судороги при высокой температуре___
