Заргарян Светлана
Консультация «Диагностика стертой формы дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения у дошкольников»
Диагностика стертой формы дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения у дошкольников
В специальной литературе отмечается, что в практике логопедической работы часто встречаются нарушения звукопроизношения, которые по своим внешним проявлениям напоминают дислалию, но характеризуются особой трудностью преодоления в процессе коррекционного воздействия. При выборе адекватной методики коррекции и для достижения максимального результата логопедической работы по преодолению нарушений фонетической стороны речи актуальными являются вопросы дифференциальной диагностики внешне сходных по проявлениям артикуляторных расстройств.
Публикация «Консультация „Диагностика стертой формы дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения у дошкольников“» размещена в разделах
Описывая классификацию нарушений звукопроизносительной стороны речи, основанную на патогенетическом принципе, Р. А. Белова-Давид наряду с нарушением деятельности речеслухового анализатора выделяет нарушения деятельности речедвигательного анализатора, характеризующиеся недостаточностью эфферентных и афферентных систем. Клинически это проявлялось в наличии негрубых парезов артикуляторной мускулатуры, в нарушениях апраксического ряда. Систематизируя многообразные формы нарушений звукопроизношения, Р. А. Белова-Давид выделила две основные группы: дислалии, имеющие функциональный характер, и дизартрии, в основе которых лежат органические нарушения. Исходя из этого, автор выделяет в качестве основного критерия дифференциации нарушений звукопроизношения наличие или отсутствие симптомов органического ряда. При этом отмечается, что органическая симптоматика часто может быть выражена в микропроявлениях, выявляемых только специальными приемами неврологического обследования. При помощи такого специального, углубленного обследования выявляются негрубые парезы лицевой мускулатуры, препятствующие нормальному формированию артикуляций. Таким образом, все случаи нарушений звукопроизношения такого патогенеза следует рассматривать как расстройства дизартрического ряда.
В процессе осуществления дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо обратить внимание на причинную обусловленность возникновения нарушений звукопроизношения, тщательно проанализировав анамнестические данные, выявив неблагоприятные факторы пренатального, натального и раннего постнатального периодов развития ребенка. Как показывают исследования, среди неблагополучных факторов пренатального периода чаще других называются токсикоз беременности, хронические заболевания матери (болезни печени, почек, сердечно-сосудистые заболевания и т. д., заболевания, перенесенные во время беременности (особенно в первой ее половине). Среди вредностей натального периода отмечаются стремительные или сухие затяжные роды, явления асфиксии новорожденных различной степени выраженности, резус-конфликтная ситуация. Наиболее часто встречающейся патологией в родах является слабость родовой деятельности матери, угрожающая асфиксией плода и требующая применения разнообразных средств родовспоможения (стимуляции, ручной помощи, наложения щипцов и т. д.). Часто раннее постнатальное развитие детей с дизартрическими нарушениями отличается целым рядом особенностей: чрезмерным двигательным беспокойством, постоянным и ничем не объяснимым плачем, стойким нарушением сна. Такое расстройство «жизненного ритма» может быть следствием асфиксии в родах. У новорожденных могут быть отмечены первые признаки псевдобульбарных нарушений: слабость крика, отказ от груди, трудность удержания соска, вялость акта сосания, быстро наступающая утомляемость, свидетельствующие о возможном наличии пареза артикуляторных мышц губ и языка. Частые поперхивания, обильные срыгивания при кормлении указывают на возможность паретического состояния мышц, иннервируемых языкоглоточным нервом. Указанные затруднения являются причиной раннего перевода ребенка на искусственное вскармливание. Позже у детей могут выявляться трудности жевания и глотания. Подобные нарушения часто отмечаются у детей, имеющих в дальнейшем диагноз стертая дизартрия.
Постнаталъный период этих детей характеризуется наличием различных, нередко тяжелых заболеваний (особенно на первом году жизни) : вирусный грипп, пневмония, тяжелые формы желудочно-кишечных заболеваний, частые простудные и инфекционные заболевания, в некоторых случаях сопровождающиеся судорожными припадками на фоне высокой температуры.
Для дальнейшей диагностики важным является тщательное неврологическое обследование с целью определения наличия и характера неврологических нарушений в форме стертых парезов, изменений тонуса мышц, гиперкинезов в мимической и артикуляторной мускулатуре, патологических рефлексов. Основное нарушение со стороны черепно-мозговых нервов связано с поражением подъязычных нервов. Проявления такого поражения многообразны: ограничение движений языка в сторону, вверх и вперед, пассивность кончика языка, чрезмерное напряжение спинки языка, слабость одной его половины, беспокойство языка при попытке удержания его в заданном положении, недифференцированность движений кончика языка, напряжение языка при ускорении темпа движений, нарастающее утомление мышц, нарушения координации, повышение саливации, отклонение языка в сторону при высовывании, парез и атрофия одной половины языка, фибрилярные его подергивания. Поражения глазодвигательных нервов проявляются в форме одностороннего птоза, сходящегося и расходящегося косоглазия, ограничения объема движений глазных яблок, нарушения конвергенции при выполнении проб на аккомодацию и конвергенцию. Со стороны тройничных, языкоглоточных и блуждающих нервов тяжелых расстройств у детей со стертой дизартрией, как правило, не наблюдается. В некоторых случаях отмечается недостаточность сокращения мягкого нёба, отклонение маленького язычка в сторону с легким парезом нёбной занавески с противоположной стороны, что свидетельствует об одностороннем поражении языкоглоточного и блуждающего нервов. Поражения лицевого нерва проявляются, в основном, в виде сглаженности носо-губных складок справа или слева, недостаточного оскаливания зубов, слабого надувания щек с одной стороны. Чаще всего встречается комбинация этих нарушений. Отмеченные состояния черепно-мозговых нервов при стертой дизартрии носят стойкий, постоянный характер. Недостаточность функции лицевого нерва по центральному типу, нарушения функций глазодвигательного, языкоглоточного и подъязычного нервов в сочетании с пирамидными знаками позволяют расценить неврологические нарушения как пирамидную недостаточность, а дефект звукопроизношения у таких детей как стертую форму псевдобульбарной дизартрии. Преобладание в неврологическом статусе гиперкинезов, нарушений равновесия координации, а также гипо- и дистонических нарушений скелетной и речевой мускулатуры следует оценивать как экстрапирамидную и мозжечковую недостаточность, а звукопроизносительные расстройства как гиперкинетическую и мозжечковую формы стертой дизартрии. Соответственно отсутствие очаговой микросимптоматики при неполном объеме движений мимической или оральной мускулатуры может рассматриваться как проявления лицевой или оральной диспраксии, а дефект звукопроизношения в этом случае — как стертая форма корковой дизартрии. Среди детей часто встречаются дети со смешанной формой дизартрии. В этих случаях отмечаются неловкость моторики, нарушения функции глазодвигателей, асимметрия глазных щелей, мозжечковые расстройства и др. в сочетании с большим количеством дизэмбриогенетических проявлений (общая диспластичность, стигмы черепа, микро- и макрогидроцефалия, башенный череп, гипоплазия верхней и нижней челюстей, гипертелоризм, эпикант, стигмы ушей, носа и переносицы, кистей и стоп, грудной клетки и т. д.). Кроме вышеперечисленных нарушений в неврологическом статусе детей со стертой дизартрией наблюдаются рефлексы орального автоматизма, а также истощающиеся рефлексы Бабинского, Пуссепа, Россолимо и др. Отмечаются изменения со стороны вегетативной нервной системы: гипергидроз ладоней, стоп, акроцианоз, дермографизм белый, стойкий, красный, трофические расстройства (нейродермит, сухость кожи, ожирение и др.).
Наличие неврологической симптоматики, указывающее на органическое поражение центральной нервной системы, еще раз доказывает необходимость выделения данного речевого нарушения в группу расстройств, имеющих свой специфический механизм.
Нарушение функции двигательных нервов, участвующих в артикуляции, наличие мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции приводят к качественно неоднородным нарушениям движений мимической, лицевой мускулатуры артикуляторного аппарата, которые характеризуются быстрой истощаем остью, низким качеством, не имеют достаточной точности, плавности, выполняются с недостаточной мышечной силой и не в полном объеме. У детей со стертой формой дизартрии оказываются нарушенными как статика, так и динамика артикуляторных движений. Среди движений, отражающих состояние статической координации, наиболее сложными для выполнения являются произвольные движения языка, что проявляется либо в некоторой скованности движений, невозможности выполнения более сложных движений, либо в двигательном беспокойстве, в наличии гиперкинезов языка, в трудности или невозможности нахождения и удержания заданного положения, в наличии синкинезий и т. д. Среди движений, отражающих состояние динамической координации, сложными для выполнения являются задания, связанные с переключением движений. Переключение движения часто совершается с трудом, при длительных поисках артикуляции, в неполном объеме, медленном темпе, с появлением сопутствующих движений в мимической мускулатуре, с нарушением легкости и плавности, запоминания и воспроизведения двигательного ряда, с возникновением персевераций и перестановок. Еще более сложной оказывается возможность одновременного выполнения движений. В большинстве случаев совершаются быстрые, беспорядочные движения языком, которые часто заменяются движениями головы вперед, отмечается нарушение координации с выпадением отдельных звеньев движений.
Таким образом, наиболее ярко моторная недостаточность проявляется при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственно-временной организации движений. Осуществление постоянного единства действия работающей системы и ощущения от ее движений, создающих гибкость, разнообразие и точность двигательных актов, для детей со стертой дизартрией часто оказывается невозможным вследствие нарушения глубокой (кинестетической) чувствительности в области артикуляций. Проявления моторных нарушений у детей со стертой дизартрией укладываются в выделяемые пять форм двигательной недостаточности, встречающейся у детей:
- форма Дюпре — моторная дебильность, которая проявляется в синкинезиях, дистонии, неловкости движений;
- форма Гомбурга — «двигательный инфантилизм», характеризующийся задержкой моторного развития, т. е. наличием в позднем детстве особенностей, свойственных более раннему возрасту;
- экстрапирамидная недостаточность, проявляющаяся в слабости, обеднении мимики, жестов, автоматических движений, в нарушении их ритмичности;
- фронтальная форма двигательной недостаточности, которая характеризуется резко выраженной подвижностью, обилием движений, являющихся по своему характеру непродуктивными и бесцельными;
- мозжечковая недостаточность, проявляющаяся в дисметрии (неточности движений, в нарушениях и изменениях тонуса, в статических нарушениях.
Моторная недостаточность выявляется в сглаженной, стертой форме, что обусловлено наличием негрубых, неярко выраженных органических нарушений.
Наличие мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, комбинаторность нарушений со стороны черепно-мозговых нервов, нарушения речевой моторики у данной категории детей препятствуют развитию правильного звукообразования, определяют особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей со стертой дизартрией, приводя к возникновению нечеткого звукопроизношения, смазанности речи, в ряде случаев сопровождающейся назализацией, к различным фонационным и просодическим расстройствам.
