Жигмитдоржиева Галина Викторовна
Обследование и составление рекомендаций для обучающихся, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата в условиях ПМПК
Для детей с ДЦП характерны специфические отклонения в психическом развитии. Механизм этих нарушений сложен и определяется как временем, так и степенью, и локализацией мозгового поражения.
Для детей с церебральным параличом характерно своеобразное психическое развитие, обусловленное сочетанием раннего органического поражения головного мозга с различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами.
При ДЦП нарушено формирование не только познавательной деятельности, но и эмоционально-волевой сферы и личности.
Публикация «Обследование и составление рекомендаций для обучающихся, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата в условиях ПМПК» размещена в разделах
- Консультации для родителей
- Нарушение опорно-двигательного аппарата (НОДА, ДЦП)
- ОВЗ. Проекты, планы, консультации
- Работа с Особыми детьми. Дети с особыми возможностями здоровья (ОВЗ)
- Характеристика на ребенка в детском саду. ПМПК
- Темочки
Структура нарушений познавательной деятельности при ДЦП имеет ряд специфических особенностей, характерных для всех детей. К ним относятся:
1. неравномерный, дисгармоничный характер нарушений отдельных психических функций.
2. выраженность астенических проявлений - повышенная утомляемость, истощаемость всех психических процессов, что также связано с органическим поражением центральной нервной системы;
3. сниженный запас знаний и представлений об окружающем мире. Д
Это обусловлено следующими причинами:
- вынужденная изоляция, ограничение контактов ребенка со сверстниками и взрослыми людьми в связи с длительной обездвиженностью или трудностями передвижения;
- затруднения в познании окружающего мира в процессе предметно-практической деятельности, связанные с проявлением двигательных и сенсорных расстройств.
При ДЦП отмечается нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышечно-суставного чувства существенно сказывается на восприятии в целом, ограничивает объем информации, затрудняет интеллектуальную деятельность детей с церебральным параличом.
Около 25 % детей имеют аномалии зрения. Часто встречается косоглазие, двоение в глазах, опущенное верхнее веко (птоз).
Двигательная недостаточность мешает формированию зрительно-моторной координации. Такие особенности зрительного анализатора приводят к неполноценному, а в отдельных случаях к искаженному восприятию предметов и явлений окружающей действительности.
При ДЦП имеет место недостаточность пространственно-различительной деятельности слухового анализатора. У 20 - 25% детей наблюдается снижение слуха, особенно при гиперкинетической форме. При этом наблюдаются характерные нарушения звукопроизношения. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (к, с, ф, ш, в, т, п, затрудняется в их произношении (в речи пропускает их или заменяет другими звуками). У многих детей отмечается недоразвитие фонематического восприятия с нарушением дифференцирования звуков, сходных по звучанию (ба-па, ва-фа). В таких случаях возникают трудности в обучении чтению, письму. При письме под диктовку они делают много ошибок. Иногда отмечается повышенная чувствительность к звуковым раздражителям (дети вздрагивают, мигают при любом неожиданном звуке, но дифференцированное восприятие звуковых раздражителей у них оказывается недостаточным.
При всех формах церебрального паралича имеют место глубокая задержка и нарушение развития кинестетического анализатора (тактильное и мышечно-суставное чувство). Дети затрудняются определить положение и направление движений пальцев рук без зрительного контроля (с закрытыми глазами). Ощупывающие движения рук часто очень слабые, осязание и узнавание предметов на ощупь затруднены. У многих детей выражен астереогноз - невозможность или нарушение узнавания предмета на ощупь, без зрительного контроля.
Ощупывание, манипулирование с предметами, т. е. действенное познание, при ДЦП существенно нарушено.
Перцептивные расстройства у больных детей связаны с недостаточностью кинестетического, зрительного и слухового восприятия, а также совместной их деятельности. В норме кинестетическое восприятие совершенствуется у ребенка постепенно. Прикасание к различным частям тела совместно с движениями и зрением развивает восприятие своего тела. Это дает возможность представить себя как единый объект. Далее развивается пространственная ориентация. У детей с церебральным параличом вследствие двигательных нарушений восприятие себя («образ себя») и окружающего мира нарушено.
Несформированность высших корковых функций является важным звеном нарушений познавательной деятельности при ДЦП.
Чаще всего страдают отдельные корковые функции т. е. характерна парциальность их нарушений. Прежде всего отмечается недостаточность пространственных и временных представлений. У детей выражены нарушения схемы тела. Значительно позже, чем у здоровых сверстников, формируется представление о ведущей руке, о частях лица и тела. Дети с трудом определяют их на себе и на других людях. Затруднена дифференциация правой и левой стороны тела. Многие пространственные понятия (спереди, сзади, между, вверху, внизу) усваиваются с трудом. Дети с трудом определяют пространственную удаленность: понятия далеко, близко, дальше, чем заменяются у них определениями там и тут. Они затрудняются в понимании предлогов и наречий, отражающих пространственные отношения (под, над, около).
Дошкольники с церебральным параличом с трудом усваивают понятия величины, недостаточно четко воспринимают форму предметов плохо дифференцируют сходные формы - круг и овал, квадрат и прямоугольник. Значительная часть детей с трудом воспринимает пространственные взаимоотношения, у них нарушен целостный образ предметов (не могут сложить из частей целое — собрать разрезную картинку, выполнить конструирование по образцу из палочек или строительного материала). Часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисовать, писать.
Часто выражена недостаточность фонематического восприятия, стереогноза, всех видов праксиса (выполнение целенаправленных автоматизированных движений).
У многих отмечаются нарушения в формировании мыслительной деятельности.
У некоторых детей развиваются преимущественно наглядные формы мышления, у других - наоборот, особенно страдает наглядно-действенное мышление при лучшем развитии словесно-логического.
Для психического развития при ДЦП характерна выраженность психоорганических проявлений - замедленность, истощаемость психических процессов.
Отмечаются трудности переключения на другие виды деятельности, недостаточность концентрации внимания, замедленность восприятия, снижение объема механической памяти. Большое количество детей отличаются низкой познавательной активностью, что проявляется в пониженном интересе к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемое психических процессов.
Низкая умственная работоспособность отчасти связана с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий.
По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у части детей имеет место умственная отсталость.
Дети без отклонений в психическом (в частности, интеллектуальном) развитии встречаются относительно редко. При адекватной коррекционно-педагогикой работе дети часто догоняют сверстников в умственном развитии.
У детей с умственной отсталостью нарушения психических функций чаще носят тотальный характер. На первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности - абстрактно-логического мышления и высших, прежде всего гностических, функций.
Следует осторожно оценивать тяжесть поражения двигательной, речевой и особенно психической сферы в первые годы жизни ребенка с двигательными нарушениями. Тяжелые нарушения двигательной сферы, речевые расстройства могут маскировать потенциальные возможности ребенка. Нередки случаи гипердиагностики умственной отсталости у детей с тяжелой двигательной патологией. Ряд нарушений познавательной деятельности характерен для определенных клинических форм заболевания.
При спастической диплегии наблюдается удовлетворительное развитие словесно-логического мышления при выраженной недостаточности пространственного гнозиса и праксиса.
Выполнение заданий, требующих участия логического мышления, речевого ответа, не представляет для детей с данной формой ДЦП особых трудностей. В то же время они испытывают существенные затруднения при выполнении заданий на пространственную ориентировку, не могут правильно скопировать форму предмета, часто зеркально изображают асимметричные фигуры, с трудом осваивают схему тела и направление.
У этих детей часто встречаются нарушения функции счета, выражающиеся в трудностях глобального восприятия количества, сравнения целого и частей целого, усвоения состава числа, восприятия разрядного строения числа и усвоения арифметических знаков.
У детей с правосторонним гемипарезом часто наблюдается оптикопространственная дисграфия. Оптико-пространственные нарушения проявляются при чтении и письме: чтение затруднено и замедлено, так как дети путают сходные по начертанию буквы, на письме отмечаются элементы зеркальности. У них позже, чем у сверстников, формируется представление о схеме тела, они долго не различают правую и левую руку.
Структура интеллектуальных нарушений при гиперкинетической форме ДЦП отличается своеобразием. У большинства детей в связи с преимущественным поражением подкорковых отделов мозга интеллект потенциально сохранный. Ведущее место в структуре нарушений занимают недостаточность слухового восприятия и речевые нарушения (гиперкинетическая дизартрия). Дети испытывают затруднения при выполнении заданий, требующих речевого оформления, и легче выполняют визуальные инструкции. Для гиперкинетической формы ДЦП характерно удовлетворительное развитие праксиса и пространственного гнозиса, а трудности обучения чаще связаны с нарушениями речи и слуха.
Для детей с церебральным параличом характерны разнообразные расстройства эмоционально-волевой сферы проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности, у других — в виде заторможенности, застенчивости, робости.
Нарушения поведения встречаются достаточно часто и могут проявляться в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к: окружающим. У некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастного отношения к окружающим.
Следует подчеркнуть, что нарушения поведения отмечаются не у всех детей с церебральным параличом; у детей с сохранным интеллектом - реже, чем у умственно отсталых, а у спастиков - реже, чем у детей с атетоидными гиперкинезами.
У детей с церебральным параличом отмечаются нарушения личностного развития. Нарушения формирования личности при ДЦП связаны с действием многих факторов (биологических, психологических, социальных). У детей с ДЦП отмечаются такие нарушения личностного развития, как пониженная мотивация к деятельности, страхи, связанные с передвижением и общением, стремление к ограничению социальных контактов. Причиной этих нарушений чаще всего является неправильное, изнеживающее воспитание больного ребенка и реакция на физический дефект.
Итак, психическое развитие ребенка с церебральным параличом характеризуется нарушением формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности.
Перед специалистами, работающими с этими детьми, встает важная задача профилактики и коррекции этих нарушений. Конкретные задачи этой работы в отношении каждого ребенка могут быть определены только после комплексного обследования.
Психолого-педагогическое изучение детей с церебральным параличом представляет существенные трудности в связи с многообразием проявлений нарушений двигательного, психического и речевого развития этих детей.
Психолого-педагогическая диагностика психофизических особенностей детей с ДЦП решает несколько задач.
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика задержки психического развития и легкой умственной отсталости у дошкольников с церебральным параличом.
Также трудно дифференцировать умственно отсталых детей по степени тяжести интеллектуального недоразвития.
Следует подчеркнуть, что у большинства детей с ДЦП потенциально сохранны предпосылки к развитию высших форм мышления, но множественные нарушения (движений, слуха, речи и т. д., выраженность астенических проявлений, низкий запас знаний вследствие социальной депривации маскирует возможности детей, что ведет к гипердиагностике умственной отсталости.
Дифференциальная диагностика умственного развития при ДЦП очень сложна, так как необходимо учитывать все факторы, определяющие психическое развитие этих детей, в том числе сенсорную и социальную депривацию, трудности организации речевого общения, моторные затруднения.
Унифицированная система дифференциальной диагностики детей с ДЦП в настоящее время не разработана.
Оценка психического развития ребенка раннего возрастах церебральным параличом до настоящего времени остается сложной проблемой. Основным методом изучения является педагогическое наблюдение», в ходе которого ребенку могут быть даны различные задания.
Желательно проводить обследование в присутствии матери, так как многие дети с этим заболеванием боятся новых людей и новой обстановки. Рекомендации к обследованию детей первых лет жизни представлены в работах Е. А. Стребелевой, Е. М. Мастюковой, О. В. Баженовой.
Большинство заданий, представленных в соответствующих пособиях по психодиагностике раннего возраста, могут быть использованы для обследования детей с ДЦП, но при анализе результатов выполнения заданий необходимо учитывать наличие нарушений мышечного тонуса, гиперкинезов и двигательные ограничения.
Анализируя проявления психической жизни ребенка, необходимо в первую очередь выделить те факторы, которые могут оказывать тормозящее влияние на развитие познавательной деятельности (тяжесть двигательного поражения, патологию артикуляционного аппарата, нарушения зрения и слуха, и определить, что в структуре интеллектуального дефекта обусловлено поражением мозга, а что связано с нарушением моторики и анализаторов.
При проведении психолого-педагогического изучения детей первых 3-4 лет жизни, страдающих церебральным параличом, необходимо учитывать:
• Соответствие уровня выполняемых ребенком заданий его возрасту, двигательным возможностям и степени сохранности анализаторов.
• Возможности обучения ребенка, показателями которых являются темп приобретения навыков и количество упражнений, необходимое в процессе обучения.
• Характер помощи взрослого и возможность ее использования.
• Способность к самостоятельному выполнению заданий.
• Отношение больного ребенка к заданию, его активность.
• Возможность частично приспособиться к двигательному дефекту.
• Использование неречевых средств коммуникации (движений глаз, мимики, жестов).
• Устойчивость внимания.
Следует подчеркнуть, что обследование ребенка для определения уровня развития его познавательной деятельности необходимо проводить в удобном для него положении, максимально устраняющем влияние патологических рефлексов на мышцы конечностей, туловища, глаз.
Исследование подметной деятельности ребенка раннего возраста с церебральным параличом должно включать следующие направления:
- участие ребенке в совместной деятельности (оцениваются интерес ребенка к деятельности и активность включения в игру в соответствии с двигательными возможностями, понимание функционального назначения предметов и игрушек, попытки использовать их по назначению, умение обратиться за помощью к взрослому и использовать ее);
- подражательная деятельность (может быть исследована у детей способных к захвату и манипулированию с предметами, в процессе которой выявляются способность ребенка подражать способам действия с предметами, осмысленность подражательных действий; - самостоятельная деятельность (оценивается понимание назначения предметов-игрушек, адекватность производимых с ними действий, настойчивость в достижении результатов, способность обращаться за помощью и использовать ее).
Сопоставляя результаты психолого-педагогического исследования детей первых лет жизни, страдающих церебральным параличом, с клиническим особенностями заболевания, к 3—4 годами можно выделить прогностически благоприятные и неблагоприятные признаки развития познавательной деятельности.
К прогностически благоприятным признакам относятся: достаточно отчетливая динамика в развитии двигательных, речевых, сенсорных функций; способность ребенка накапливать опыт путем самостоятельных действий и действий, совместных со взрослыми; использовать этот опыт в доступных по двигательным возможностям практических и игровых действиях; активность и избирательность внимания, целенаправленность и произвольность деятельности; наличие познавательного интереса; стремление к самостоятельным действиям; настойчивость в овладении доступными двигательными и речевыми навыками.
Как прогностически неблагоприятные могут рассматриваться следующие особенности психического развития: количественное накопление сведений об окружающее и неспособность использовать эти сведения при самостоятельна действиях; наличие общей психической вялости или повышенной возбудимости; некритичность; отсутствие качественного улучшения возможности познания (не только к 3-4 годам, но и по достижении школьного возраста, несмотря на способность детей с улучшением двигательных возможностей адаптироваться к окружающей обстановке и овладеть бытовыми навыками.
При обследовании детей старше 3 - 4 лет наряду с наблюдением широко используются другие экспериментально-психологические методики, направленные на выявление нарушений в формировании восприятия, пространственных и временных представлений, наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического мышления.
Эти методики описаны в работах по психодиагностике нарушенного развития (С. Д. Забрамная, Е. А. Стребелева и др.). Для подбора методических приемов и правильной интерпретации результатов специалист должен хорошо знать и учитывать клинические особенности детей и структуру речевых и интеллектуальных нарушений при разных формах церебрального паралича.
В схему обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих церебральным параличом, необходимо включать задания на изучение всех видов восприятия, конструирования, пространственных и временных представлений, графических навыков.
При планировании обследования школьников с церебральным параличом особую важность приобретает обследование навыков чтения, письма, счета и учет выявленных нарушений при выработке программы коррекционной работы.
Составление заключения результатам обследования ребенка или подростка с церебральным параличом имеет некоторые особенности.
В этих документах необходимо отразить не только уровень интеллектуального и речевого развития, но и такие важные для организации коррекционной работы показатели, как способ передвижения, уровень развития, манипулятивной функции и навыков самообслуживания, наличие сопутствующих нарушений.
В систематизации этих данных целесообразно придерживаться следующей схемы:
1. Нарушений двигательной сферы :
- Удерживает вертикальное положение (сидя; стоя).
- Передвигается в коляске; с костылями; с опорой на трость; самостоятельно в пределах помещения; самостоятельно на значительные расстояния)
- Ведущая рука правая; левая.
- Развитие манипулятивной функции (резко ограничена; частично ограничена; Ограничена).
- Участие порченной руки в игре и процессах самообслуживания (функций пораженной руки отсутствует; пораженная рука выполняет поддерживающую роль; пораженная рука принимает участие в выполнении простых двигательных актов; пораженная рука принимает участие в выполнении сложных двигательных актов).
2. Уровень развития навыков самообслуживания :
- Навыки личной гигиены: умывание, чистка зубов, расчесывание волос (не владеет; частично владеет; полностью владеет).
- Самообслуживание в одевании и раздевании: а)раздевание (не владеет; частично владеет; полностью владеет); б)одевание (не одевается; одевается с помощью; одевается сам, кроме застегивания пуговиц и шнуровки обуви; одевается полностью).
- Самообслуживание при приеме пищи (не ест сам; сам ест твердую пищу (хлеб, пряник); сам пьет из кружки; сам ест ложкой; полностью пользуется столовыми приборами).
Итак, по результатам диагностики составляется коллегиальное заключение комиссии.
В компетенцию ПМПК не входит определение организации, в которой ребенок должен обучаться или заниматься.
Выбор организации, в которой будет обучаться ребенок, осуществляется родителем с помощью органа образования, который должен представить информацию о том, в каких учреждениях имеются или могут быть созданы соответствующие условия для обучения ребенка.
Специальные условия для обучения детей с НОДА :
Использовать единую маркировку рабочего пространства:
- верхний левый угол доски, тетради, парты и т. д.
- выделение рабочей строки в тетради (альбоме).
- отметка в месте начала выполнения задания: начало строки для письма и чтения (при необходимости).
- Активное использование речевых средств и средств информационных и коммуникационных технологий (далее - ИКТ) для решения коммуникативных и познавательных задач.
- Использование компьютерных технологий, компьютерных программа для детей, имеющих тяжелые поражения рук и использующих компьютер в качестве рабочей тетради.
Архитектурная доступность для детей с НОДА:
- Обеспечение надлежащих материально-технических условий, обеспечивающих возможность детей с НОДА обучения и воспитания (включая пандусы, специальные лифты, специально оборудованные учебные места, специализированное учебное, реабилитационное, медицинское оборудование и т. д).
- Обеспечение свободного передвижения по классу, коридору: вдоль коридоров поручни по всему периметру, чтобы обучающийся держась за них, смог передвигаться по зданию.
Организация рабочего места:
- Оборудовать рабочее место обучающегося с НОДА в соответствии с особенностями ограничений его здоровья: пространство на столе должно быть достаточным для свободной манипуляции учебниками, учебными принадлежностями и т. д.
- Предпочтительным в классе выделить зону для отдыха для ребенка – колясочника: на перемене бывает необходимо полежать на горизонтальной поверхности: кушетке, коврике.
Индивидуальные технические средства:
- Использовать закладки в книгах, зажимы, пройденные страницы заправлять в обложку.
- Для детей с гиперкинезами фиксировать нерабочую руку на специальной рабочей поверхности, использовать утяжелители.
- При необходимости использовать маркировку руки ребенка: часы, компас, браслет, резинка.
-Оборудовать рабочее место различными вспомогательными техническими средствами, позволяющими компенсировать ограничения, связанные с НОДА:
А) наклонная поверхность с фиксаторами-зажимами для тетради и учебника;
Б) насадки на карандаши, ручки; «мягкие карандаши»;
В) при обучении письму только карандаши;
Г) жестко закрепленная на рабочей поверхности коробка или пенал с учебными принадлежностями, необходимыми именно на данном уроке (предметы должны быть легко доступны, лежать в один ряд).
Предметные ресурсы:
- Одиночная регулируемая парта для удобного расположения коляски.
- Специальные клавиатуры (с увеличенным размером клавиш, со специальной накладкой, ограничивающей случайное нажатие соседних клавиш, специальные мыши (джойстики, роллеры).
